證明睡眠呼吸障礙（SDB）與高血壓之間存在關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)仍在不斷增加。 幾項(xiàng)基于人群和基于臨床的研究，縱向和橫斷，前瞻性和回顧性研究表明，在睡眠呼吸暫停患者中高血壓的發(fā)病率和患病率均增加。然而，關(guān)于治療SDB對(duì)高血壓的影響遠(yuǎn)非如此確鑿。 一些治療性試驗(yàn)顯示效果微弱或無(wú)效果，而另一些治療性試驗(yàn)表明，在持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP呼吸機(jī)）治療后，大多數(shù)或所有阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）受試者的血壓均得到改善。一項(xiàng)研究表明，不僅治療性CPAP呼吸機(jī)可降低血壓，而且安慰劑CPAP呼吸機(jī)（在無(wú)效壓力下使用CPAP呼吸機(jī)）也可以使血壓降低。另一項(xiàng)研究表明，僅在有白天嗜睡的睡眠呼吸暫停患者中使用CPAP呼吸機(jī)可以改善高血壓。因此，CPAP呼吸機(jī)是否以及在哪個(gè)OSA患者亞組中降低血壓尚不清楚 。

在本期雜志中，Dernaika等人報(bào)告了CPAP呼吸機(jī)治療對(duì)OSA高血壓患者的療效。 作者發(fā)現(xiàn)，對(duì)高血壓藥物有抗藥性的OSA患者在CPAP呼吸機(jī)治療約1年后血壓顯著下降，該組抗高血壓藥物的治療效果不好。相反，在使用降壓藥控制血壓較好的OSA患者組中，CPAP呼吸機(jī)并未使血壓進(jìn)一步下降。多因素回歸顯示，基線時(shí)的高血壓嚴(yán)重程度（OR 5.4，95％CI 2.3-8.9）和利尿劑治療（OR 3.2，95％CI 1.8-6.1）可預(yù)測(cè)12個(gè)月的平均動(dòng)脈壓降低10％或更多。

這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證明了睡眠呼吸暫停和高血壓之間的關(guān)聯(lián)，并提示CPAP呼吸機(jī)對(duì)重度高血壓患者的改善作用。目前的工作還表明，評(píng)估睡眠呼吸暫停患者血壓變化的研究應(yīng)至少進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，以證明其效果。但是，怎樣解釋在耐藥性高血壓患者和控制性高血壓患者中改善效果的顯著不同呢？高血壓有幾種病因，目前只有一些病因清楚。 SDB可以通過(guò)幾種不同的途徑使高血壓惡化。呼吸暫停/低通氣和相關(guān)的低氧血癥導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加，腎素-血管緊張素途徑改變，阻礙黃嘌呤氧化還原酶的產(chǎn)生并引起內(nèi)皮功能障礙。內(nèi)皮功能障礙進(jìn)而導(dǎo)致一系列事件，這些事件會(huì)促進(jìn)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。降壓藥物可改變其中一些途徑并恢復(fù)內(nèi)皮完整。在某些情況下，SDB可能會(huì)壓倒這些有益的作用，或者通過(guò)不適合降壓藥作用的其他機(jī)制起作用。 CPAP呼吸機(jī)治療可改善內(nèi)皮功能，減少循環(huán)凋亡的內(nèi)皮細(xì)胞的異常升高水平，減弱中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的自由基產(chǎn)生，降低血管反應(yīng)性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平，增強(qiáng)血管擴(kuò)張劑并降低睡眠呼吸暫停患者血管收縮水平的下降。可以想象，尚未明確闡明的復(fù)雜途徑可介導(dǎo)睡眠呼吸暫停的某些心血管作用并引起耐藥性高血壓。CPAP呼吸機(jī)治療通過(guò)不同于藥物的機(jī)制減輕了這些影響。

盡管提高了我們對(duì)CPAP呼吸機(jī)在緩解OSA患者抗藥性高血壓中作用的認(rèn)識(shí)，但目前的工作有可能存在回顧性試驗(yàn)的固有弊端。沒(méi)有評(píng)估諸如體育鍛煉和飲食習(xí)慣等混雜因素。此外，未提供任何數(shù)據(jù)來(lái)闡明SDB與耐藥性高血壓相關(guān)的機(jī)制途徑。同樣，盡管CPAP呼吸機(jī)降低了BP，但尚不清楚這是否轉(zhuǎn)化為降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的能力，而與CPAP呼吸機(jī)治療后運(yùn)動(dòng)量增加和/或體重減輕無(wú)關(guān)。最后，與大多數(shù)退伍軍人醫(yī)院一樣，本研究中的患者絕大多數(shù)是男性。

這項(xiàng)研究留下了一些未解決的問(wèn)題。作者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)基線呼吸暫停低通氣指數(shù)或CPAP呼吸機(jī)依從時(shí)間可以作為平均動(dòng)脈壓降低的預(yù)測(cè)指標(biāo)。基線低氧血癥而非呼吸暫停低通氣指數(shù)方面的疾病嚴(yán)重程度可能是高血壓改善的更好預(yù)測(cè)指標(biāo)。的確，夜間氧飽和度降低與高血壓相關(guān)，夜間低氧血癥的嚴(yán)重程度與睡眠呼吸暫停患者的白天尿液中去甲腎上腺素水平有關(guān)。CPAP呼吸機(jī)的使用小時(shí)數(shù)可能不是預(yù)測(cè)因素，因?yàn)樵谒�有受試者中平均使用量相�?dāng)相似。即使在患有頑固性高血壓的患者中，減少CPAP呼吸機(jī)的使用時(shí)間也可能導(dǎo)致血壓的降低幅度降低。

然而，盡管這項(xiàng)研究有局限性，但它表明睡眠呼吸暫停會(huì)增加心血管負(fù)擔(dān)，而CPAP呼吸機(jī)可以減輕這種負(fù)擔(dān)。進(jìn)一步的前瞻性研究具有大樣本量，旨在控制各種混雜因素，將有助于牢固地建立這種聯(lián)系，并提供清晰的證據(jù)證明CPAP呼吸機(jī)對(duì)睡眠呼吸暫停患者血壓的影響。鑒于這項(xiàng)研究和類(lèi)似研究，從臨床角度來(lái)看，必須進(jìn)行診斷測(cè)試以評(píng)估耐藥性高血壓患者的SDB，并治療前者（如果存在）。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2009;5:108-109.）