阻塞性睡眠呼吸暫停和氣流受限
無論您是否深刻了解氣道和呼吸與牙科和面部發育的相關性,或者您是否仍然想知道“這種氣道流行問題”到底是什么,有一件事是肯定的——美國牙科協會 2017 年政策聲明關于牙醫在睡眠呼吸障礙中的作用,這個問題現在是該行業的一個真正的部分。無論您是否治療氣道、呼吸或睡眠問題,現在每個牙科、兒科和正畸實踐都必須至少篩查這些問題,即使您必須將患者轉診到其他地方進行治療。
在本文中,我們將向您描述美國牙科協會政策的一些重要方面以及它將如何(或可能)影響您的實踐。我們還將討論一些人如何試圖將對話限制在過于狹窄的焦點上。
重要的是要考慮氣道問題中的兩個因素。首先是阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 和吸氣氣流受限 (IFL) 之間存在區別。兩者是連續統一體的不同條件,需要不同的方法。第二個是成人和兒童疾病之間存在差異。
阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 意味著呼吸停止并伴有血氧降低,并且通常(謝天謝地)當情況變得太可怕而無法生存時從深度睡眠中喚醒。飽和度降低、單相呼吸以及不斷重啟的睡眠水平對心臟、大腦和許多其他身體系統造成了巨大的傷害。缺氧會導致特定的癥狀,這些癥狀通常由醫學專家獨立治療,而沒有意識到睡眠可能是主要病因。患有阻塞性睡眠呼吸暫停的人在白天難以保持清醒。
另一方面,吸氣氣流受限 (IFL) 發生在氣道狹窄到足以使呼吸更加困難但不足以阻止它時。在吸氣氣流受限中,血氧可能只有少量下降。通常,身體也會通過喚醒對氣流受限做出反應,但它發生得足夠快,以至于沒有或很少去飽和。腎上腺素的注射、心率的快速飆升、身體位置的變化以及口腔氣道的打開,都可以保持空氣流通。雖然這可以幫助一個人避免一些去飽和的后遺癥,但它也會通過減少一個人的深度和快速眼動睡眠量來破壞睡眠。碎片化的睡眠通常會導致更多的整體癥狀,例如慢性疼痛、中樞敏感、代謝失調、自主神經失衡、焦慮或抑郁以及神經認知缺陷。患有吸氣氣流受限的人在白天比困倦更疲勞。
重要的是要注意,吸氣氣流受限不僅僅是睡眠問題,盡管睡眠往往會加劇問題,因為當我們平躺在床上和肌肉放松時,流量會變得更加受限。相反,吸氣氣流受限應被視為獨立于睡眠的呼吸問題。在吸氣氣流受限中,氣道的結構(身體變窄、姿勢不良、脂肪沉積、活躍的淋巴組織)、氣道的生理功能(任何引起腫脹、炎癥、粘液或外傷)和我們用來呼吸的行為通常被用來補償前兩個限制(如口呼吸、胸式呼吸和慢性過度換氣)。人們幾乎可以假設,如果您在白天呼吸困難,那么您在晚上就能呼吸良好的可能性很小。
同樣重要的是要注意,雖然阻塞性睡眠呼吸暫停的發病率在我們的成年人中高達 20%,可能包括數百萬美國成年人,但氣流受限的發病率要高得多,可能包括 50% 的人口。造成這種情況的原因有很多,但其中一個原因是,人類學家肯定現代人的面部發育并沒有像幾百年前那樣充分發展,這不僅體現在小頜骨、咬合不正和第三磨牙阻生率的增加上,但最重要的是,較小的鼻和咽氣道。這與其說是遺傳缺陷,不如說是對我們現代環境的表觀遺傳反應——它挑戰我們的生理機能,以應對與我們的身體發育時如此不同的環境和文化的快速變化。結果,我們現在更容易從出生開始就受到氣流受限。我們必須將阻塞性睡眠呼吸暫停理解為從童年開始的漫長過程的最后階段。
在兒童中,直接的阻塞性睡眠呼吸暫停相當有限,因為兒童可以采取多種補償措施來預防呼吸暫停。然而,隨著過敏癥、神經認知缺陷和下頜發育不足的增加,兒童呼吸困難但沒有呼吸暫停的原因有很多。
腫脹的淋巴組織會阻塞氣道并導致兒童呼吸暫停。美國兒科學會承認,如果兒童患有阻塞性睡眠呼吸暫停并且扁桃體和腺樣體是近因,則需要切除。但是,如果扁桃體和腺樣體腫脹,但孩子每小時呼吸暫停不超過一次,那么無論組織如何持續呼吸,組織都會留在原處。醫學指南允許孩子每年經歷 5 到 7 次上呼吸道感染,然后醫生才能選擇做決定性的事情。
同時,氣流受限不斷需要呼吸補償,例如張開嘴姿勢、頭部前傾姿勢、不安的睡眠和對面部骨骼生長和牙齒萌出方式產生負面影響的軟組織功能障礙。不幸的是,面部發育從小就變形的兒童經常被長期服用類固醇,并被告知等待牙套矯正牙齒。增加氣流受限風險因素的面部負增長軌跡有增無減,而且往往得不到治療。標準的正畸實踐要求使牙齒適應發育不良的面部,因為在“牙套年齡”改變面部結構通常為時已晚。
更糟糕的是,文獻清楚地表明,由氣流受限引起的碎片化睡眠,即使沒有呼吸暫停,也會損害兒童的大腦發育。
至關重要的是要了解面部和氣道的生長是一個可以允許惡化或可以通過減少良好生長的障礙來增強的過程。
因此,當美國牙科協會的政策聲明說我們的工作是幫助兒童發展“最佳生理氣道和呼吸模式”時,這意味著我們要做的不僅僅是看著孩子受苦。我們必須消除生長障礙并培養條件,一旦發現生長不良或發現會導致生長不良的習慣,就會促進面部和氣道的生長。我們的孩子需要的不僅僅是緩解呼吸暫停等癥狀。我們需要從根本上重新思考我們如何管理兒童的健康。它要求全身心地關注適當的生長和發育,消除需要補償行為,否則會導致麻煩。
基于阻塞性睡眠呼吸暫停的政策的危險
為了回應牙科專業人士和母親對氣道和睡眠的關注,他們要求更高的反應能力,美國正畸醫師協會召開了“共識會議”,并發布了后續白皮書:阻塞性睡眠呼吸暫停和 2019 年正畸. 僅標題就掩蓋了內容和建議。從本質上講,該政策得出結論,每位正畸醫生“應該”篩查兒童的阻塞性睡眠呼吸暫停,如果懷疑有阻塞性睡眠呼吸暫停,請咨詢睡眠醫師。但是,雖然 AAO 承認正畸醫生能夠很好地解決顱面生長和發育問題,但該政策將診斷和治療推遲到睡眠醫生,并在醫生推薦正畸治療時將正畸醫生降級為支持角色。
這項政策有兩個重大危險。
首先,該政策假設睡眠醫師知道在沒有呼吸暫停的情況下氣流受限與面部生長和睡眠碎片的相關性。雖然許多醫生正在了解更多關于 UARS 的知識,但必須專門指導睡眠實驗室及其技術人員對 PSG 進行評分,而不僅僅是對呼吸暫停進行評分,以免錯過病情。目前它不是常規協議。
其次,患有氣流受限但在多導睡眠圖中未記錄到呼吸暫停的兒童將被返回給正畸醫生,并被告知阻塞性睡眠呼吸暫停測試為陰性。家長會被誤導,認為“沒有阻塞性睡眠呼吸暫停”就意味著“沒有問題”,而可能有助于緩解氣流受限的治療將被忽視。
當 AAO 發布其白皮書時,它承認“上呼吸道阻力”是睡眠和呼吸障礙的一部分,但選擇將其重點僅限于阻塞性睡眠呼吸暫停。雖然只有醫生才能診斷和禁止對阻塞性睡眠呼吸暫停進行治療的指導是合理的,但沒有提及如何處理不符合當前定義阻塞性睡眠呼吸暫停的指南的兒童或成人。
這是理解的關鍵點。阻塞性睡眠呼吸暫停是一種疾病。吸氣氣流受限是次優健康。氣流受限是阻塞性睡眠呼吸暫停的先兆。如果我們所做的只是關注呼吸暫停,那么我們只是在控制一種醫學癥狀。但是,如果我們想過上最好的生活,我們就會努力實現最佳的健康和保健。當我們看到身體狀況不佳的孩子,并且我們想幫助他們做到最好時,我們必須使用最佳實踐來幫助他們實現最佳結構、功能和行為。
治療策略
目前阻塞性睡眠呼吸暫停的“黃金標準”治療策略是以某種方式撬開鼻和口咽氣道,以防止其塌陷。治療使用強制空氣 (CPAP)、向前拉下頜(下頜前移裝置或下頜前移手術)、向前拉舌頭(舌下刺激器、前移頦成形術),或從鼻子和喉嚨去除組織(整形術、T&A、鼻部手術) .雖然這些技術適用于重病患者,但它們只能解決癥狀,而不是氣流受限的原因。因此,它們本身就是旨在幫助一個人度過夜晚的補償。
另一方面,氣流受限的治療直接解決了白天的病因,以使呼吸空間更容易呼吸并且更省力。要創建最佳氣道,必須:
通過幫助骨骼生長和重塑以減少鼻子和咽部的收縮來改善解剖結構以最大限度地減少湍流,并在口腔前部提供最大的舌頭空間
通過減少腫脹、炎癥、粘液和創傷來解決生理問題,同時還可以調節肌肉以保持氣道彎曲開放
教授不會在氣道中產生太多湍流的有效呼吸行為。
進行過渡
雖然這一切說起來容易,但將健康服務添加到正畸實踐中可能具有挑戰性。它需要從“機械”的思維方式轉變為“全身”的思維方式。幸運的是,有一些協議可以安裝在正畸實踐中,而不會中斷一天的流程。
首先要做的是創建一個名為“健康教練”的員工職位。健康教練應該是一個善于與孩子相處,喜歡教書,并會承擔一個項目并與它一起運行的人。他/她將通過教導患者良好的健康習慣來運行健康計劃,就像牙科保健員教導口腔衛生一樣。課程將包括良好成長和發展的基本原則,包括以下內容:
鼻呼吸
唇語能力
舌在上顎休息的姿勢
用舌頭在上顎上吞咽,而無需募集面部肌肉組織來幫助
良好的身體姿勢,使頭部保持直立在肩膀上
良好的營養與滋養且不會使身體發炎的食物
良好的睡眠習慣可以讓您獲得平靜、完整的睡眠
休息和壓力期間的良好呼吸行為可有效地將氧氣輸送到大腦、器官和肌肉
第二件事是讓正畸醫生了解為什么這些習慣如此重要,以及正畸醫生如何幫助孩子建立有助于學習這些良好習慣的解剖結構。重要的是要注意,雖然“腭擴張”是一種有用的輔助手段,但上頜骨可能需要在空間的三個維度上發展。學習增強矢狀面發育可能比橫向發育更重要,因為舌頭需要空間來伸出呼吸空間。有幾種技術——其中許多已經實踐了幾十年——可以幫助矢狀發育。
當然,可能會阻礙矢狀面發育的技術很少(如果有的話)被指出。如果一個孩子有這樣的擁擠或過度咬合,甚至考慮到拔出和回縮,那么氣流受限已經在起作用的可能性很大。回縮機制可能不會“導致”氣流受限,但它肯定會忽略它并可能永久鎖定風險因素,因此應不惜一切代價避免。
最后,一旦您意識到氣流受限的健康成本,您將永遠不想讓它潰爛,直到孩子準備好戴牙套——或者直到它變成呼吸暫停。一旦發現這些問題,就必須立即解決這些問題,這必須成為護理的標準。
(口腔矯治器組編譯)